Min forskning, en blivande doktorsavhandling, ingår som en del av det nystartade projektet Interaktion i en institutionell kontext. Finlandssvenska samtal mellan läkare och patient. Projektet är ett samprojekt mellan Nordica och professor Matti Klockars vid institutionen för folkhälsovetenskap vid Helsingfors universitets medicinska fakultet.
Det material som jag för närvarande förfogar över och på vilket jag utför en pilotundersökning omfattar fyra videoinspelade konsultationer (sammanlagt ca 120 minuter) med fyra kvinnliga patienter och en och samma manliga läkare. Materialet spelades in på en hälsocentral i Österbotten vintern 1996. Gemensamt för patienterna i materialet är att de är medelålders kvinnor och att de lider av den reumatiska sjukdomen fibromyalgi. Materialet föreligger färdigt transkriberat i en detaljerad utskrift vad den verbala kommunikationen beträffar. Nästa steg blir att ta ställning till hur och i vilken utsträckning den icke-verbala kommunikationen som ansiktsuttryck, gester och blickkontakt skall transkriberas.
Forskningsområde
Läkar-patientsamtal utgör ett internationellt sett mycket aktuellt område. Representanter för olika vetenskapliga discipliner som sociologi, socialmedicin, antropologi, psykologi och sociolingvistik har undersökt läkar-patientsamtal. Utifrån dessa varierande teoretiska utgångspunkter har olika aspekter på läkarsamtal ställts i fokus. Enligt Ulla Melander Marttala (1995) har forskningen antingen tagit fasta på att läkarsamtalen äger rum i institutionella miljöer och studerat interaktionsmönstren i samtalen, eller så studerat skillnader i t.ex. ordförståelse och begreppsuppfattningar med hjälp av bl.a. enkäter och intervjuer.
I Sverige har läkar-patientsamtal varit föremål för undersökningar inom Tema Kommunikation vid Linköpings universitet och vid Uppsala universitet. I Uppsala disputerade Ulla Melander Marttala 1995 med en i huvudsak kvantitativ avhandling om innehåll och perspektiv i läkarsamtal. I Finland bedrivs forskning i läkar-patientsamtal för närvarande inom projektet Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus perusterveydenhuollossa, inom vilket Anssi Peräkylä (professor i sociologi vid Helsingfors universitet) och Marja-Leena Sorjonen (assistent i samtalsanalys vid finska institutionen, HU) fungerar som projektledare. Den internationella forskningen om läkar-patientsamtal är omfattande, men någon undersökning om finlandssvenska samtal mellan läkare och patient föreligger inte. Därför är min undersökning väl motiverad. I ett debattinlägg Medicin på svenska vid HU i HBL 20.2.1996 skriver professor Matti Klockars bl.a. följande: ”Utvecklandet av läkarnas kommunikations- och interaktionsförmåga är en central utmaning inom läkarutbildningen”. Avsikten är att min forskning och mina forskningsresultat skall utnyttjas vid utbildningen och undervisningen av blivande läkare vid den svenskspråkiga studielinjen vid medicinska fakulteten vid Helsingfors universitet.
Metod
Den metod som tillämpas i min forskning är den etnometodologiska samtalsanalysen, conversation analysis (CA). Eftersom det här inte är möjligt att redogöra för metoden i detalj, tas endast några centrala punkter upp (se Folkmålsstudier 36 för en närmare beskrivning av CA).
Inom CA betonas att samtalsbidrag alltid måste analyseras i sin sekventiella kontext, vi kan inte förstå ett yttrande om vi inte känner dess sekventiella positition. Varje yttrande anses avspegla talarens tolkning och förståelse av föregående yttrande, och denna tolkning bekräftas eller korrigeras i sin tur i följande yttrande.
En annan central uppfattning inom CA är att ingen företeelse i samtal a priori kan avfärdas som tillfällig, irrelevant eller regellös. Eftersom varje samtalsföreteelse betraktas som potentiellt relevant, är samtalstranskriptionerna inom CA mycket detaljerade och omfattar också detaljer som t.ex. inandning, pauser och skratt.
Inom CA studeras samtalsföreteelser på mikronivå. Detta innebär att enskilda samtalssekvenser analyseras noggrant. Till principerna inom CA hör också att analysen åtföljs av utdrag från det transkriberade materialet. Avsikten med detta är att ge läsaren möjlighet att bilda sig en egen uppfattning om samtalssekvensen och om forskarens analys av denna.
CA-forskare koncentrerade sig till en början på att studera vardaglig samtalsinteraktion, som betraktas som den primära formen av interaktion. I början bestod det empiriska materialet huvudsakligen av vardagliga samtal (framför allt telefonsamtal), men nu studerar etnometodologiskt orienterade samtalsforskare också samtal i institutionella kontexter (se t.ex. Drew & Heritage 1992). CA tillämpas också i min forskning för att studera institutionella samtal.
Syfte och frågeställningar
Syftet med min doktorsavhandling är tvåfaldigt: dels studeras kommunikations- och interaktionsmönster i samtal mellan läkare och patient och dels undersöks hur läkare och patient talar om smärta och symtom.
Interaktionen mellan läkare och patient
I litteraturen om läkarsamtal har den asymmetriska relationen mellan samtalsparterna utgjort en mycket uppmärksammad aspekt. Mishler (1984) har introducerat termen voice i sin analys av läkarsamtal. Medan läkaren ofta talar med medicinens ”röst”, voice of the medicine, använder patienten sin personliga livsvärlds ”röst”, voice of the lifeworld. Ett möte mellan två olika begreppsvärldar äger rum. Mishlers teori kan dock betraktas som en förenkling. Det förefaller osannolikt att läkaren och patienten entydigt skulle representera bara det ena perspektivet och inte äga någon kännedom om/förståelse för det andra perspektivet. I dagens värld kan även lekmannen inhämta information om sjukdomar och medicinska frågor via massmedierna. Därför kan lekmannen inte uppfattas som fullständigt ovetande om det medicinska perspektivet. Man får inte heller glömma bort att läkaren trots sin expertroll i konsultationerna också kan använda sin personliga livsvärlds röst. Av den anledningen kan läkaren inte betraktas som totalt främmande för patientens personliga röst.
Perspektivet som utgår från asymmetrier, dominans och maktförhållanden är följaktligen inte möjligt att acceptera utan vissa förbehåll. Till exempel är min intuitiva uppfattning efter att jag påbörjat analysen av det aktuella materialet att interaktionen löper smidigt och att inga större problem uppstår i kommunikationen. Ett a priori antagande om asymmetrier och maktförhållanden förefaller inte att vara den mest fruktbara utgångspunkten. I stället blir den övergripande frågeställningen för min undersökning hur interaktionen går till. Denna utgångspunkt ger utrymme också för att studera de interaktionsmönster som bidrar till en eventuell smidighet i kommunikationen.
I studiet av interaktionen kan jag på ett mikroplan koncentrera mig på företeelser av olika slag. Ett intressant forskningsproblem är pronomenbruket i interaktionen mellan läkare och patient. Jag har tangerat pronomenbruket i en mindre studie av läkarens användning av vi i ett av samtalen i materialet, och jag planerar att utvidga denna undersökning. I institutionella samtal visar samtalsparterna genom sitt ordval hur de orienterar sig mot den institutionella kontext som samtalet ingår i. Ett exempel på hur talaren genom sitt ordval visar sig vara medveten om den institutionella kontexten kan vara talarens sätt att referera till sig själv. Om experten refererar till sig själv med just vi , innebär det att han/hon framhäver sin roll som representant för institutionen. Talaren betonar sin institutionella identitet framför sin personliga identitet (Drew & Heritage 1992). I exemplet nedan fungerar vi på detta sätt (L = läkare, P = patient):
L 1: jå hejsan
P 1: hej hej
L 1: jå sätt dej vi har kameran på så
Exemplet består av de tre första replikerna i ett samtal. Genom att iaktta dessa inledande repliker kan vi för övrigt dra vissa slutsatser om hur samtalet i övrigt ser ut; läkarens hälsningsord hejsan ger ett intryck av informalitet.
I exemplet ovan användes vi för att framhäva läkarens institutionella identitet. I min studie hittade jag dock betydligt flera exempel på att vi syftar på läkaren och patienten tillsammans, som i följande exempel:
L 1: ö: förrän vi går in på de aktuella kan du berätta lite när börja den här värken
Läkarens yttrande utgör här en explicit markering av att det finns en på förhand fastställd agenda för konsultationen; det finns något som är de aktuella och som troligen utgör orsaken till patientens besök. Läkaren uttrycker också explicit att han vill rekapitulera patientens sjukdomshistoria innan den aktuella orsaken till patientens besök tas upp. Genom bruket av pronomenet vi förefaller läkaren att beteckna samtalets agenda som något som han och patienten konstruerar tillsammans, inte som något som styrs av läkaren.
Andra samtalsföreteelser som är intressanta att studera är bl.a. uppbackningarna (av typen jå, ja, mm) och deras funktion, formalitetsnivån i samtalen, t.ex. hur denna manifesteras i läkarens och patientens sätt att tilltala varandra (se ovan) samt frågornas roll i interaktionen.
Smärta och symtom
Patienterna i mitt material lider av fibromyalgi, vars mest framträdande symtom är kronisk värk. Sjukdomen är emellertid omöjlig att påvisa med ”objektiva” test (t.ex. ledgångsreumatism kan påvisas med hjälp av blodprov) och symtombeskrivningen är därför mycket central när diagnosen fastställs.
Att tala om smärta och symtom är problematiskt av flera olika anledningar. Det kan vara svårt att tala om smärta, eftersom smärta är förspråkligt och en del av människans kropp på samma sätt som inre tillstånd som t.ex. hunger (Jackson 1994). Läkaren kan ha svårt att förstå patientens symtombeskrivning, eftersom det språk som patienten använder för att beskriva sina symtom kanske inte motsvarar det medicinska språkbruket. Inom medicinskt språkbruk föredras exakta och väldefinierade beskrivningar, medan patienten kan beskriva sina symtom som oklart lokaliserade och periodiskt varierande (Malterud 1994). Vissa forskare har studerat hur smärttermerna, de ord som används för att uttrycka smärta, kan förorsaka kommunikationsproblem. Enligt Pettersson (1978) är symtombeskrivande ord som t.ex. smärta, värk och ont förknippade med två typer av problem. För det första innebär orden en subjektiv uppskattning och t.ex. kan patientens smärttolerans påverka vilka ord han/hon använder för att beskriva sina symtom. För det andra kan orden ha delvis skiftande innebörd för läkare och patient. Läkaren kan i regel skilja åt de olika begreppen, medan de för patienten är mer diffusa och kan överlappa varandra. Ett exempel på detta är att den medicinska definitionen på ömhet är ’smärta som uppstår vid tryck’, medan patienten kanske betecknar också smärta som inte är en reaktion på tryck som ömhet.
Efter att ha studerat vilka termer läkare och patient använder för att beskriva smärta i ett av samtalen kan jag konstatera att vissa skillnader föreligger mellan läkare och patient. Tills vidare får jag nöja mig med att presentera en preliminär iakttagelse, eftersom jag ännu inte utfört någon mer systematisk studie av symtombeskrivningar. Läkarens användning av smärtbeskrivande termer förefaller att vara mer frekvent än patientens. I samtalet finns belägg på hur läkaren använder substantiven smärta och värk och på verben smärta och värka för att beskriva patientens symtom:
L 1: hur mycke begränsar eh den här smärtan i bene nu i i i dagliga dehär sysslor
L 1: du ha ju haft värk i många år ja läste igenom din journal (här) just
L 1: du behövde bara gå en s:träcka så börja de domna (i allt) när du stod så börja de domna å smärta
L 1: börjar (.) domna å värka i benen
Patientens användning av dessa termer är mycket sparsam. Hennes användning av termerna begränsar sig till ett belägg på verbet värka och ett belägg på substantivet ischiassmärtor. Patienten tycks tala om sina symtom i mer allmänna ordalag än läkaren. Patienten använder ordet sjuk för att beteckna sitt tillstånd:
P 1: en eh faktist ryggen ha vari grymt sjuk i höst
P 1: men här men här e de hemst sjukt då
P 1: å (nu så) har ja så sjuka å ömma
P 1: å å handslederna här kan va så sjuka
Enligt Pettersson (1978) kan begreppet ont (som motsvaras av sjuk i regionalt färgat språk) fungera som ett slags paraplybegrepp, som används av talaren då han/hon vill undvika en mer nyanserad beteckning. I det samtal som jag undersökt tycks patienten sålunda använda ett överordnat begrepp för att beskriva sina symtom.Patientens symtombeskrivning förefaller att avvika från det medicinska språkbruket, vars krav på exakthet och precision (jfr Malterud ovan) manifesteras i läkarens bruk av de mer specificerade termerna smärta och värk.
I samtal mellan läkare och fibromyalgipatienter spelar beskrivningen av smärta och symtom en central roll. Av ovan anförda skäl är beskrivningen av smärta dock problematisk och det finns en risk för att patienten misslyckas i att fullständigt kommunicera sin erfarenhet till läkaren. Att studera hur smärta och symtom omtalas i läkarkonsultationer utgör sålunda en utmaning, en utmaning för mitt avhandlingsarbete.
Referenser
Drew, P. & Heritage, J. (eds.). 1992. Talk at work. Interaction in institutional settings. Studies in Interactional Sociolinguistics 8. Cambridge.
Folkmålsstudier 36. 1995.
Jackson, J. 1994. Chronic pain and the tension between the body as subject and object. I Csordas, T.J. (ed.) Embodiment and experience. The existential ground of culture and self. Cambridge Studies in Medical Anthropology 2. Cambridge: Cambridge University Press, 201–228.
Lindholm, C. (under utg.) ”Så du ha gjort allt va du kan nästan”. Omformuleringar i samtal mellan läkare och patient. I Svenskan i Finland 4. Skrifter från svenska institutionen vid Åbo Akademi.
Malterud, K. 1994. Klinisk kunnskap om kvinnors ”ubestemte” plager – ulike perspektiver for innsyn og utsyn. I Kroppen som informasjonssystem – en vei til ny kunnskap om kvinnors helse? Arbeidsnotat 2/94. Senter for kvinneforskning. Universitetet i Oslo, 41–52.
Melander Marttala, U. 1995. Innehåll och perspektiv i samtal mellan läkare och patient. En språklig och samtalsanalytisk undersökning. Skrifter utgivna av institutionen för nordiska språk vid Uppsala universitet 39. Uppsala.
Mishler, E.G. 1984. The discourse of medicine. Norwood, N.J.
Pettersson, P.A. 1978. Sjukvårdsspråk. Skrifter utgivna av Svenska språknämnden 63. Stockholm.