Lördagen den 20 oktober 2004 ordnade Institutionen för nordiska språk och nordisk litteratur (Nordica), Helsingfors universitet, en Nordicadag, som hade som syfte att berätta för allmänheten om vad vi sysslar med på institutionen. Programmet bestod av tre olika block, som gällde textanalys, nordiska grannspråk och språk, litteratur och medicin. I det följande koncentrerar jag mig på det tredje av dessa block, som var en diskussion mellan allmänläkarna Camilla Mårtenson och Alexandra Eklund, professorn i nordisk litteratur Merete Mazzarella och mig, Camilla Lindholm, som disputerat med en samtalsanalytisk avhandling om samtal mellan läkare och patient.
Läkarsamtal och samtalsanalys
Inlägget om språk, litteratur och medicin inleddes med att jag kort presenterade min avhandling om frågor i samtal mellan läkare och patient. Jag reflekterade kring på vilket sätt samtalsanalysen som metod kan bidra till ökad förståelse för kommunikationen mellan läkare och patient.
Min avhandling är en studie av s.k. flerledade frågeturer. Dessa består av två eller flera frågor som ställs efter varandra (t.ex. Hur tål du bastuvärmen? Blir du sjuk efteråt?) eller av en fråga som underbyggs av ett påstående. I handböcker i kommunikation för läkare uppmanas läkare att inte ställa flera frågor efter varandra, eftersom det här styr samtalet i alltför hög utsträckning. Ett av resultaten i min avhandling är emellertid att läkare ställer flera frågor efter varandra för att utföra komplexa kommunikativa uppgifter. Om läkaren ställer en frågeordsfråga (Hur tål du bastuvärmen?) och genast efteråt en ja/nej-fråga (Blir du sjuk efteråt?) gör han det för att han försöker göra två eller flera saker samtidigt, vilka inte kan uttryckas i bara en fråga. När en senare fråga specificerar en tidigare, som i det här exemplet, inbjuds samtalspartnern att berätta med egna ord, samtidigt som talaren styr samtalet genom att föreslå ett möjligt svar.
Utifrån min avhandling argumenterar jag för att frågestrukturer av den här typen kan uppfattas både som styrande och stödjande. Öppna frågor (som Hur tål du bastuvärmen?) kan vara svåra att besvara, och i och med att ett möjligt svar anges i den senare frågan (Blir du sjuk efteråt?) säkerställs ett tillräckligt svar och samtalet går smidigt vidare. Ett resultat är att verkligheten inklusive den språkliga verkligheten är komplex. Det är inte möjligt att dra en entydig parallell mellan en viss språklig struktur (t.ex. en flerledad frågetur) och en viss funktion (t.ex. att försöka dominera och styra samtalet). Det viktigaste är här att läkaren är lyhörd för sin patient och hennes behov. Medan en patient kan tycka att hon inte får tillräckligt utrymme om läkaren ställer flera frågor efter varandra, kan en annan patient uppfatta det som tryggt att bli vägledd av läkaren när hon söker efter svar på frågorna. Den bild som handböckerna i kommunikation för läkare ger är för entydig; man kan inte säga att kommunikationen automatiskt blir bättre om läkaren undviker att ställa flera frågor efter varandra.
Med hjälp av samtalsanalysen kan vi beskriva verkligheten, inte ge råd om hur läkare borde göra. Men genom att studera interaktionen, också sådana företeelser som pauser och överlappande tal och icke-verbala drag som gester och ögonkontakt kan vi få en större förståelse för och ett metaperspektiv på hur samtalet går till. En läkare som får ta del av de här insikterna får ökad förståelse för kommunikationen. De samtalsanalytiska rönen kan sätta igång en process hos läkaren, som börjar reflektera över kommunikationen. Reflektionen kan i sin tur leda till att läkaren utvecklar sitt eget arbete. Samtalsanalysen kan alltså användas som metod inom utbildningen av representanter för de professioner som studeras. Detta sker också på Syddansk universitet i Danmark där blivande läkare får analysera videoinspelade samtalsmaterial med hjälp av samtalsanalys.
Kommunikationsundervisningen för läkare
Min introduktion fungerade som en inledning till en diskussion om kommunikationsundervisningen för läkare. Både Camilla Mårtenson, som undervisar blivande läkare i kommunikation, och Alexandra Eklund, som själv genomgått den här utbildningen, hade synpunkter på undervisningen i kommunikation.
Helheten i kommunikationsundervisningen för studerande i medicin kallas med ett svenskt namn strimma, vilket signalerar att undervisningen löper som en strimma genom den sexåriga utbildningen. Till en början innebär kommunikationsundervisningen att studenterna under sin vistelse på sjukhus och hälsovårdscentraler får i uppgift att observera och lägga märke till hur läkarna kommunicerar. I ett senare stadium av studierna får studenterna själva öva sig i att kommunicera med hjälp av konsultationer med simulerade patienter. Patienterna spelas av skådespelare. De simulerade konsultationerna observeras av de andra studenterna, och efter konsultationen diskuterar hela gruppen samtalet och hur det förlöpt med tanke på kommunikationen mellan parterna.
Om de simulerade konsultationerna konstaterade Camilla Mårtenson att vissa av dem är mycket lyckade, t.o.m. så lyckade att den blivande läkaren glömmer bort att det handlar om ett simulerat samtal! Vidare poängterade Mårtenson att själva de simulerade konsultationerna oftast är av mindre betydelse än de gemensamma diskussionerna efteråt med tanke på studentens utveckling. Diskussionerna är däremot mycket betydelsefulla. Här kan man dra en direkt parallell till en annan yrkesgrupp, lärarna, där kollegial utvärdering (att man lyssnar till en kollegas lektion och diskuterar lektionen efteråt) används som metod för att hjälpa läraren att utveckla sin pedagogiska expertis. Där visar erfarenhet att det mest givande vanligen inte är förberedelserna och genomförandet av själva undervisningen, utan diskussionerna efter lektionen.
Ytterligare en kommentar till kommunikationsundervisningen gavs av Alexandra Eklund som tyckte att det ofta är alltför triviala saker som tas upp inom kommunikationsundervisningen, som att man skall hälsa på patienten, titta patienten i ögonen och inte sitta med fötterna på bordet när man ger patienten ett svårt besked. Hon förde fram tanken om analysen av samtalssituationen eventuellt kunde bli mer systematisk om man spelade in samtalen på video och analyserade dem efteråt.
Litteraturkurser för medicinare – att byta perspektiv
Sedan några år tillbaka kan de svenskspråkiga studenterna vid medicinska fakulteten delta i en frivillig kurs i litteratur, för vilken Merete Mazzarella och Camilla Mårtenson ansvarar. Mazzarella och Mårtenson presenterade upplägget av kurserna, och Alexandra Eklund kommenterade kursen ur studentens synvinkel.
Kurserna består av både läs- och skrivuppgifter; studenterna får både läsa skönlitteratur och göra skriftliga arbeten om litteraturen. Kursdeltagarna är medicine studerande och litteraturstuderande, och under kurserna får studenterna arbeta tillsammans parvis så att varje par består av en medicinare och en litteraturvetare. Syftet är att undvika en indelning av gruppen i två läger.
Möjligheten att byta perspektiv kan ses som den grundläggande fördelen med att ordna kurser i litteratur för medicinare där både medicinare och litteraturvetare deltar. Samarbetet över vetenskapsgränsen gör det möjligt för studenterna att bli medveten om andra perspektiv än det egna. För en blivande läkare är det t.ex. kanske en aha-upplevelse att inse att personer utanför den egna disciplinen reagerar starkt på hänvisningar till upplevelser av sjukdom och död. En litteraturvetare som inom sina studier blivit van vid reflekterande diskussioner kan i sin tur bli förvånad över att medicinarna uppskattar litteraturkursen med motiveringen att de så sällan får uttrycka sina egna åsikter.
Det är alltså två perspektiv, medicinens och litteraturvetenskapens, som möts på kurserna i litteratur för medicinare. Men kanske ännu viktigare är det perspektivmöte som äger rum när den blivande läkaren blir bekant med beskrivningar av sjukdom, lidande och död i litteraturen. I skönlitteraturen hörs den lidande människans och hennes anhörigas röst. Med hjälp av skönlitteraturens berättelser kan den blivande läkaren träda in i sjukdomens värld från ett nytt håll och anlägga ett inifrånperspektiv på sjukdom och lidande, ett perspektiv som annars kunde vara svårt att anlägga.
Mötet mellan läkare och patient
Under diskussionen ägnades också uppmärksamhet åt att diskutera mötet mellan läkare och patient ur praktikerns synvinkel. Merete Mazzarella och Camilla Lindholm ställde frågorna, Camilla Mårtenson och Alexandra Eklund svarade.
En aspekt som på sätt och vis är självklar men trots det viktig att lyfta fram är att de yttre förutsättningarna för mötet mellan läkare och patient är av stor betydelse för hur kommunikationen förlöper. Läkarens arbete är stressigt, han kan bara ägna en kort tid åt varje patient, telefonen ringer och ibland måste läkaren under mötet samtidigt skriva ner uppgifter om patienten på dator. Alla de här faktorerna påverkar läkarens förmåga att koncentrera sig och fokusera på patienten. Om läkaren har bara 20 minuter till sitt förfogande innan nästa patient skall tas in kanske han undviker att ta upp känsliga och komplexa frågor som det skulle behövas mer tid för att diskutera. Då kan det hända att läkaren undviker att fråga en patient som plötsligt brister i gråt på mottagningen vad som får henne att gråta. Läkaren vill inte ta upp det här till diskussion eftersom han inte tar tid att gå till botten med problemet. Vid kroniska sjukdomar där de psykosociala aspekterna är centrala och samtalet har en stark terapeutisk funktion finns ett behov av att ge samtalet mer tid än vid akuta besvär; genom att förbättra de yttre omständigheterna kan man också förbättra kommunikationen. En intressant fråga som diskuterades är huruvida läkaren bör fråga en patient som just fått ett svårt besked om hon har någon person som hon kan få stöd av i den svåra situationen; hur skall läkaren ta ansvar för patienten om svaret är att patienten inte har någon person som står henne nära? Svaret var att läkaren bör känna sitt ansvar för patienten och i en sådan situation t.ex. ge patienten tillstånd att ringa läkaren om situationen börjar kännas övermäktig.
En annan synvinkel som kan anläggas på mötet mellan läkare och patient är erfarenhetens betydelse för kommunikationen; blir en läkare bättre på att kommunicera när han får större erfarenhet, eller blir han eventuellt sämre? En grundläggande iakttagelse är att den största utmaningen för en nybliven läkare är att han känner sig osäker på sina kunskaper i medicin. För att kunna fastställa en diagnos blir en nybliven läkare kanske tvungen att ställa många frågor efter varandra; i början av läkarens karriär styrs kommunikationen av de medicinska förutsättningarna på ett alldeles särskilt sätt. Det är dock ett faktum att läkarens kommunikationsförmåga inte nödvändigtvis förbättras fastän han får större erfarenhet. Precis som för professionella inom andra områden är det lätt för läkaren att fastna i vissa mönster och rutiner, som han inte nödvändigtvis är medveten om. Vissa läkare har löst det här problemet genom att spela in sina konsultationer på video och titta på videobanden. Det här hjälper dem att bli medvetna om sina egna mönster och manér. Här kan vi igen dra en parallell till yrkesgruppen lärare; en av de metoder som rekommenderas för att göra läraren mer medveten om sitt sätt att undervisa är att spela in lektioner på video och studera banden noga.
En konklusion är att i mötet mellan läkare och patient kan båda parterna uppleva att kommunikationen inte fungerar. Läkaren kan tycka att patienten inte förstår honom och patientens upplevelse är att läkaren inte hör på. Som tur är förlöper de flesta möten på ett bättre sätt än så: läkaren når fram till patienten och patienten blir bekräftad och sedd.